SCHEDA DI PARTECIPAZIONE venerdì 3 settembre 2010 Login

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Premio Internazionale di pittura, scultura e grafica Città di Berlino

                        Scheda di adesione riservata agli artisti

 

 

Il/la sottoscritto/a

 

 

 

(cognome)

(nome)

nato/a a

 

 

il 

 

(comune di nascita – se nato/a all’estero: specificare lo Stato)

(prov.)

(gg/mm/aa)

residente a

 

 

 

(comune di residenza)

(prov.)

 

(via, piazza,contrada, località,  ecc.)

 

(num. civico)

 

telefono:

fax: *

cellulare:

 

sito internet: *

e-mail:

*facoltativi

Nel caso di una mia avvenuta selezione riceverò in contrassegno postale di € 130,00  + € 12,00 di spese postali:

 Medaglia Città di  Berlino personalizzato con il proprio nominativo, numero una copia del catalogo del concorso

con inserita immagine e nome tra gli artisti selezionati, pergamena con attestato di merito al concorso.

Il comitato organizzatore si riserva per cause di forza maggiore di cambiare data e luogo dell’evento. L’organizzazione declina ogni responsabilità rispetto a l  furto od al danneggiamento delle opere durante il trasporto, l’esposizione, fermo restando la massima diligenza nella conduzione delle opere.

  SI  

NO

 

 ADERISCO AL CONCORSO (CANCELLARE IL NO SE SI VUOLE ADERIRE)                                          

 

Da  inviare  in  busta chiusa con  foto delle opere a: Art Gallery Santa Teresa  Corso Matteotti 41  61032  Fano (PU)  oppure in via telematica

E-mail: premioberlino@artgallerysantateresa.it  cell.3459392349

 

D. L.g.s. n. 196 del 30/06/2003 e succ. mod. ed int. “Codice in materia di protezione dei dati personali”: Tutela della privacy

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Informativa: In riferimento all’art. 13 del Decreto legislativo 196 del 30/06/2003, La informiamo che il trattamento dei dati che la riguardano sarà effettuato (direttamente e/o attraverso società, enti o consorzi) per le finalità strettamente connesse alla richiesta di cui sopra. I dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza, saranno registrati e conservati in archivi informatici e/o cartacei, nonché pubblicati sul web e/o su supporto cartaceo (guide, brochure, materiale promozionale, a diffusione nazionale ed internazionale).

Come stabilito dall’art. 7, Lei ha diritto, in qualsiasi momento, a consultare, a richiedere la modifica (qualora dovesse riscontrare errori e/o variazioni) o la cancellazione dei dati comunicati.

L’eventuale rifiuto a fornire, in tutto o in parte, i dati richiestigli comporterebbe automaticamente, anche senza bisogno di alcuna comunicazione specifica al riguardo, l’esclusione dell’instaurazione o continuazione di un qualsiasi rapporto nei suoi riguardi.

 

Consenso: Dichiaro di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/03 e succ. mod. ed integraz., del cui contenuto sono a conoscenza, ed esprimo, dopo attenta valutazione e libera determinazione, il consenso al trattamento dei miei dati personali come descritto nell’informativa stessa.

 

 

       

 

 


 
 
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